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顾志君老师求真中医讲习之小儿抽动症、多动症两则案例一：小儿抽动症
傅某，男，5岁
年7月14日初诊
病史：反复感冒，咳嗽有痰，近来有肢体抽动感，眨眼，皮肤粗糙手腕、手肘、包皮、耳后易生湿疹，纳可，消瘦。
舌红苔薄白，脉细。
诊断：抽动症
辨证：脾虚湿困，肝风内动
治法：健脾化湿，熄风
处方：太子参10g茯苓皮10g白术6g炙甘草3g钩藤12g白蒺藜9g全蝎3g陈皮6g白芍6g益智3g，7剂。
年7月21日二诊
肢体抽动较前明显减少，近来几天已经基本不发，咳嗽已除，但耳后、手肘、包皮仍常瘙痒，手指长肉刺，纳可。
舌红苔薄白，脉细。
辨证：为风湿留恋，以祛风为主。
处方：荆芥(半穂）6g防风6g全蝎3g白蒺藜9g白鲜皮9g地肤子9g蝉蜕3g泽泻6g车前子10g茯苓皮10g，12剂。
讨论：
亚男：风，热？
刘仕成：太阴肺卫气虚，感受风邪则抽动眨眼，湿邪表郁，内有热郁，素体怕是有气血不足，气血不足怕是在肝。风热湿，风要散，热要透，或清解，湿要透。玉屏止嗽散加减点化湿吧。
朱敏：眼抽动和眨动频繁多责在肝，即通常说的肝风内动。肝主筋，肢体抽动，也是责在肝。皮肤粗糙（包括后面所列几项）都跟脾有湿阻有关。
刘仕成：都是受到风邪影响。
曲俊生：
刘仕成金匮的条文还记得吗？四肢聂聂动。朱敏：提示得好。易感”表示肺弱，无论从口鼻感邪，还是从肌腠感邪，均责在肺。肺金长期受病，连累肝木，形成肝风内动，这是近来肢体抽动、眨眼的原因之一。再者，子盗母气，对脾也形成一定压力。因此造成脾弱，湿阻，燥湿两停。脾主肉，消瘦也是证据之一。至于是先强肺气，或者先补脾土，或者双管齐下，貌似都可以吧。方子我脑子里不多。
曲俊生：燥湿两停？
朱敏：对啊，皮肤有些地方干燥，有些地方有湿疹。
曲俊生：小儿的生理上次说过了，肺脾弱，肝有余。呼吸道，消化道容易有问题。这个小朋友也是如此，反应略有不同。我觉得要补脾燥湿、舒肝敛阴。还是痛泻要方的加味方。李东垣的方子。
朱敏：跟顾师的思路一致啊。
刘仕成：热不是很明显，这里舌红不反映热啊？
顾志君：写的红一般都是正常的红。淡红就不对了。
朱敏：孩子是不是相火旺是常态？生发有余。
刘仕成：喔，我以为红有热。
曲俊生：这个医案，经方我还真没有想到合适的。
刘仕成：小孩子似乎不太好用经方，我看一些人都是自己组或选择其她一些时方。
曲俊生：只用经方不可取。
刘仕成：病太活。
曲俊生：上海的董廷瑶先生经方用的很好的，针对大内科，经方，温病，脾胃，三者缺一不可。儿科我的经验不足，传变太快。脾胃病是中医的强项。
案例二：小儿多动症
*某，女，5岁
年7月14日初诊
病史：喜好零食，纳谷差，大便颗粒状，入睡慢，近来咳嗽，好动注意力不集中，喜好咬异物。
舌红苔薄白，脉细。
诊断：多动症
辨证：营卫不和，肝风内动
治法：调和营卫，熄风
处方：桂枝6g白芍10g炙甘草3g大枣10g生龙骨12g生牡蛎12g炒稻芽12g山药10g牛蒡子6g鸡内金6g炒麦芽10g，7剂。
年7月21日二诊
纳谷较前明显好，大便较前好转但还略硬，体质增强很多，仍喜欢咬被子等异物，最近非常懂事不烦躁。舌红苔薄白，脉滑。
辩证：阴虚风动仍有，拟滋阴祛风。
处方：生地*10g玄参10g麦冬6g天麻6g白蒺藜9g龟板10g白芍6g炒稻芽10g炙甘草3g，10剂。
讨论：?
曲俊生：食滞生痰热。保和丸加丹皮，栀子，杏仁。经方柴胡加龙骨牡蛎可以考虑。
刘仕成：肝脾胃的问题，肝风复合脾胃弱。看到好多喜欢咬指甲和拔毛的小孩。
顾志君：小儿抽动症一案，湿疹、消瘦乃脾虚湿邪阻滞之象，所以健脾祛湿和养肝熄风融于一方；多动症一案，便干结，咬异物乃阴虚风动之征，两者不同。
曲俊生：顾兄，抽动症一案，养肝熄风，还是疏肝即可？我是想着小儿生性易疏，不易熄。拟升阳益胃汤。
顾志君：对！倒是可以考虑的，我是从肝常有余脾常不足考虑的。都有白芍，不过也可以考虑阴液经常不足，发散不宜过度。
曲俊生：有小儿医，用痛泻要方，作为小儿病的基础方，符合小儿生理。
大家齐谈中药化腻苔
-07-:31 *迪娜
*金昶：腻苔是肿瘤科临床常见的苔象，也不容易化，我们通过几个方面来讲：
首先，湿邪是弥漫的，是《金匮要略》里的“雾露之邪”，这个时候要考虑温阳。比如我们上高速路，高速路上大雾天，这时当太阳出来时，湿邪就会化掉，所以说对于湿邪要用温化的药。湿邪在什么时候最盛呢？三伏天最热的时候，湿邪是与热邪往往是混在一起的，湿靠热能温化，所以说以温化药温通化湿是有意义的。治疗湿邪用的药都是偏辛温的，例如薄荷、半夏、草豆蔻、肉豆蔻之类的祛湿药。那么，什么时候用温化的药呢？要看齿痕，齿痕舌阳气虚，或者久治不退的腻苔可以用温化的药。
其次，还有浊邪，对于浊邪，要化浊，化浊要以泻浊为主，用理气通腑药为主，用厚朴、槟榔之类药，这些对于腻苔是有意义的。
再次，根据不同的病因，可以采取针对性的处理。比如：食积的因素，像积粉苔、厚腻苔之类的，有点类似腐苔，用平胃散、保和丸之类的有一定疗效；痰引起的腻苔，苔象比较光滑，致密均匀的都是痰引起的，要化痰为主，这时用海浮石、皂角刺之类的，如果这时腻苔依然不化，用一些咸寒药物来软坚化痰，偏阴的药物，如海皂、生龙骨、生牡蛎这一类的药物化舌苔有可能将舌苔化掉，所以有一些顽固的舌苔，要从祛痰、软坚化痰的角度来去掉。
同时，用药上要结合脏腑的特点，肺上的要用祛痰的药、祛湿的药，我们用海浮石、大戟、甘遂等，肝上的用厚朴、茵陈一类的，膀胱内湿邪用土茯苓、滑石这一类的，卵巢上的，用独活、羌活、土茯苓这一类要多一些。
最后，强调的是在祛腻苔时不忘温阳，当舌苔依然不化，注意用一些咸寒、软坚祛痰的药物。当舌根比较腻，往往下焦有湿，或夹有时热。有一次，我上大学的时候，去看高中数学老师，老师让摸摸脉，脉象尺脉有点儿浮，问症状无腰痛，问主要症状，诉饭后腹胀不适，需要松腰带。总结舌脉，尺脉浮，舌根苔后腻，用己椒地*丸效果佳。对于舌质不均匀者，有淡舌、粉舌混合不均，属于痰瘀互结的舌苔。对于类似棉絮状舌苔，往往是痰浊作祟，这时要加以祛痰药。
李忠：对于腻苔，临床上主要讲的是湿浊、痰饮、食积，三者完全辩证清楚也是不容易的。往往腻苔形成的病机，实际上指的是湿浊内蕴、阳气被遏。消化系统食管癌病人的舌像，经过相应治疗后舌质淡、黯，有瘀斑，边有齿痕，舌苔腻。临床上腻苔和腐苔只是程度的差异，很多时候可以兼夹出现。临床上怎样用药化腻苔呢？方法还是比较多，例如淡渗利湿法、温养法、化痰除湿法等都是常用方法。
不同疾病出现腻苔特点及偏重点也不同，例如肺癌以痰湿为主，所以我们化痰除湿。消化系统肿瘤重点在于兼有食积，所以以芳香化浊、加以消导为主。下焦膀胱、肾等泌尿系统肿瘤，在临床上以清热利湿为主，这时我们往往将养阴与利湿结合一起，注重点在于以阴虚为主还是以湿浊为主来偏重药物剂量使用。
肿瘤病人大多数是寒性体质，大多数是以寒湿为主，所以我们在肿瘤的范围重点在于温阳化湿。然而，还有一种病人需要特别注意，舌质红，苔*腻的，然而这种*腻苔有一种类似水滑苔的表现，这个时候往往要作为一种湿热处理，临床上这其实是一种阳气不足的表现，阳气被湿邪所困，所以虽然表现出一种热盛的状态，但是还是一种虚损的状态，这时如果出现了舌质红，苔*腻，水滑，以温阳化湿为主，温阳化湿要重点要注意如何使用附子等温阳的药物。
临床上，我常用治疗腻苔以六和汤为主，即以四君子汤为基础加减变化而来的，六和汤健脾除湿为基础，配合以保和丸、加味保和丸来治疗相应的腻苔、食欲不振等症状。另外除了温阳化湿之外，临床上我还用一些祛风除湿药物，例如羌活、独活等，也可以在腻苔也就是所谓的湿浊中起到很好的作用。
崔叶敏：我把我临床治疗腻苔的思路简单跟大家分享一下，沈老临床治疗疾病要求诊断简单化，不要太复杂。否则影响治疗思路。沈老根据舌苔厚薄分为实证和虚证两种。舌苔厚腻或*腻属实证，苔薄属虚。今天主要说苔腻，也就是实证。运用沈氏温胆汤治疗治痰浊化热证、痰邪做崇的疾病取得明显效果，尤其是肿瘤病人放化疗后出现的苔厚腻，消化吸收不好。温胆汤主要用于实证。
临床我使用温胆汤掌握6个主症：头重、胸满、口粘、纳呆、苔腻或*腻、脉滑。其中尤以苔腻为主，苔腻可一锤定音。我临床只要看到患者苔腻或苔*腻，尤其苔*腻，就会选用温胆汤。主要有6味药组成，竹茹10g、云苓10g、陈皮10g、枳壳10g、石菖蒲10g、郁金10g。其中，竹茹为主药，清热化痰，云苓、陈皮健脾祛痰，截断生痰之源，为辅药；枳壳理气行滞祛痰作为使药；痰浊容易引起窍闭，故而配石菖蒲透窍豁痰，郁金畅行气血，利于痰浊排除。
祛痰序贯四步：
第一步：三竹轮换：竹茹10g、天竺*10g、竹沥水20-40ml。
第二步：佐以化湿：用茵陈（后下）10-15g、泽泻10g、金钱草15-30g。
第三步，佐以散结，用海藻10g、昆布10g、浙贝粉5g。
第四步：佐以软坚，用生龙骨30g、生牡蛎30g、海蛤壳15-20g。
取效技巧：
1、辨寒热：痰*痰粘，舌红，苔*腻，属热痰，加*连5-10g、生栀子10-15g、公英10-20g、*芩10-15g、白花蛇舌草30g、生苡仁20-30g；痰稀苔白属寒痰，选加白芥子5-10g、半夏10g、桂枝10g；狭义之痰重在消导，选加焦三仙15-30g、生内金15-30g、莱菔子10-15g、生山楂10-15g；广义之痰重在透豁，选加桔梗10g、柴胡5-10g。
2、辨证加减：气虚痰浊选加补气的白扁豆10g、仙鹤草10g、*芪10-20g；气滞痰浊选加木香10g、柴胡5-10g、香附10g；痰瘀互结选加牛膝10-15g、丹参30g、苏木10g、泽兰10g、地龙10g、水蛭3-5g、三七粉3-5g。
3、给痰以出路：分利二便祛痰邪，利小便选加车前草30g、泽兰10g、白花蛇舌草30g、公英10-20g、萹蓄10g、竹叶5-10g、白茅根10-20g、芦根10-20g、冬瓜皮10-20g；润肠选加白菊花10g、当归10-20g、草决明10-30g、桃仁10g，制大*10g、荷叶5-10g、莱菔子10g。
4、重视脾为生痰之源：脾主运化水湿，脾失健运，水湿聚而为痰，故祛痰同时配以健脾醒脾之品。寒痰配伍健脾的半夏10g、化橘红5-10g、木香10g、白扁豆10g、白术10-15g；热痰配伍醒脾的竹茹10g、云苓10g、陈皮10g、生苡仁20g、连翘15g。
5、重视痰瘀互根：在临床往往容易出现痰瘀互结证，患者出现舌质紫暗有瘀斑点，舌下络脉紫粗曲张，或有瘀斑点，这些都说明患者属痰瘀互结，故而治疗痰邪做崇的疾病时配合化瘀药往往能起到事半功倍的效果。化瘀从两个方面入手，一是清肝，疏肝理气，选加生栀子10g、菊花10g、薄荷5g、夏枯草10-15g、蝉衣5g、地龙10g等；二是活血化瘀，选加丹参30g、三七粉3-5g、川芎10g、苏木10g、桃仁10g、红花5-10g、泽兰10g等。
徐苏：我简单讲一下我对腻苔的认识，腻苔在临床当中最常见，多种慢性病都可出现，肿瘤病人更为常见。腻苔主要分清脏腑，即分清在肺、在脾还是在肾，分清寒热虚实。
在肺，常用麻杏苡甘汤、清震汤，三年前，一个肺癌的病人，舌苔比较厚腻，未放疗、化疗，我坚持用麻杏已甘汤、清震汤，未加抗癌药，病人存活三年。
在脾，一般常用厚朴夏苓汤加草果，在中焦比较重视用草果这味药，用10-15g，效果不错。
在肾，考虑用真武汤，温阳化湿，水湿潴留，阳气不能为温本，气机不畅，水湿沉积，在化湿基础上常用“温阳三味药”，茯苓、白术、附子这三味要是胡老的经验，特别是肚脐以下的湿浊比较明显的，特殊情况时，舌苔厚腻，大便干，双下肢怕冷的，这种情况下重用熟地*，熟地60-90g，退腻苔效果比较好。
李忠：我再补充一下，对于腻苔，使用芳香燥湿药物对于肿瘤病人时一定要注意，因为过度用燥湿药物确实容易损伤肿瘤患者的气阴。一般对于肿瘤患者的腻苔一般用温阳化湿或者利湿、祛风除湿或者消导除湿为主，这里谈的祛风除湿主要是肝的一个特性，利用肝的升发，用风药助干起的升发，有助于气机的调畅，对于水湿的顺利代谢效果佳。对于健脾利湿在肿瘤病人中是常用的，我们知道，脾运化水湿，如果脾虚，则水湿不利，所以出现脾虚湿重时要健脾利湿，以六和汤为主，温阳化湿也是非常重要的，除湿的时候要知道避免过度使用寒凉性的药物。
王三虎：前面几个专家所讲的基本涵盖了腻苔的几个方面。我觉得现在中医强调望舌，腻苔有特色，值得探讨，这里主要讲一下花剥苔。
花剥苔主要是腻苔的一种，腻苔往往包括花剥苔，事实上腻苔不一定是舌苔厚腻布满舌面的，如果是舌苔滑腻布满舌面的是典型的三仁汤证了，而我们所谓的腻苔是部分腻苔部分无苔。教材上花剥苔属痰浊內盛，事实上忽略了另一方面，如果说腻苔表现下深层次还有阴虚的话，那么花剥苔是痰湿阴虚并见，但教材忽略了。
李教授发的图片我认为是痰浊阴虚互见，瘀血的一种表现，就舌象足以辨证，这就是望诊的好处，那么这也是我“燥湿相混致癌论”舌象的支撑点，主要是部分腻苔部分无苔相混的局面，就像刚才上传的舌苔，是一个肺癌患者的舌苔，是临床上常见的舌苔。对于这种燥湿相混的局面用什么药，从下焦来说用当归贝母苦参丸，从中焦来说用砂仁、熟地相配伍，或者用藿香、佩兰的时候和石斛相配伍。
总的来说，花剥苔是腻苔的一种，是燥湿相混的表现，要润燥并用。
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